산재보험 실비보험 중복보상(지급) 가능한가?

산업재해보험과 의료실비보험은 중복 보상이 가능할까요?

결론부터 말씀드리자면 중복 보상이 가능하기도 하고 불가능하기도 합니다. 이게 무슨말이냐고요?

근로자가 업무 중 부상을 입었을 때, 일반적으로 산업재해보험을 통해 치료비를 청구할 수 있습니다. 더불어 개인적으로 가입한 의료실비보험을 통해서도 일부 비용을 보상받을 수 있습니다. 하지만 모든 경우에 다 받을 수 있는것은 아닙니다.

 

산업재해보험은 모든 치료비를 전액 부담하지 않고, 의료실비보험 역시 100% 보장하지 않는 경우가 많습니다. 이에 따라 발생하는 수술비나 치료비에 대해 어떻게 보상받을 수 있는지, 내가 가입한 보험의 보장 범위가 어떻게 되는지 확인해볼 필요가 있습니다.

산재보험이란?

산재보험은 근로자가 업무 중 부상, 질병, 장애 혹은 사망에 이르렀을 때, 그 근로자에게 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 상병보상연금, 장례비, 직업재활급여 등을 제공하는 보험이랍니다. 산재보험은 근로자를 고용하는 모든 사업장에 적용되며, 사업의 유형에 따라 사업주가 부담해야 하는 산재보험료가 각각 다릅니다. 이 보험의 특징 중 하나는 근로자 개인이 별도로 보험료를 부담하지 않는다는 점이에요.

산재보험 실비보험 중복보상

산업재해 처리가 공단을 통해 이루어질 경우, 산업재해보험은 치료비와 수술비를 일부 보상해줍니다. 하지만 비급여 항목, 즉 전액 본인 부담금은 보상하지 않습니다. 이러한 비급여 항목에 대한 비용은 대체로 높은 편이며, 이를 의료실비보험으로 청구해야 합니다. 문제는 실비보험 또한 비급여 항목을 전액 보장하지 않는다는 점입니다.

 

실비보험의 보상 범위는 가입 시기에 따라 다음과 같이 세 가지로 나뉩니다.

2009년 8월 이전에 일반 상해의료비로 가입한 경우

국민건강보험 미적용 시 발생한 실제 의료비의 50%를 상해의료비로 지급합니다.

2016년 1월 1일 이전에 상해입원의료비나 상해통원의료비로 가입한 경우

산업재해보험에서 보장하지 않는 비급여 부분에 대해 40%를 보장해 줍니다. 예를 들어, 비급여 의료비가 100만원 발생했다면 실비보험에서는 40만원만 보장해 주며, 나머지 60만원은 개인 부담입니다.

2016년 1월 1일 이후 실비보험에 가입한 경우

산업재해보험에서 보장하지 않는 비급여 부분에 대해 80%~90%를 보장해 줍니다.

실비보험 청구시

비급여 항목에 대해 의료실비보험을 청구할 때는 보험급여 지급확인서(보험사 제출용)가 필요할 수 있습니다. 이 서류는 공단에서 얼마나 많은 요양급여를 지급했는지를 상세하게 나타내는 세부 내역서입니다. 공단에 '제증명발급신청서(근로자용)'를 작성하고 제출하면 해당 서류를 받을 수 있습니다.

제증명발급신청서(근로자용).pdf

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제증명발급신청서 작성 시 다음 정보를 기입해야 합니다: 신청 구분, 신청인, 용도(보험회사 제출용), 수령 방법, 사업장 주소 및 연락처, 재해자 이름, 관련 정보, 재해 일자 등.

 

이 서류를 보험사에 제출하면 보험사는 청구된 금액 중 산업재해보험으로 이미 보상받은 금액을 제외하고, 비급여 부분에 대해 실비 가입 날짜에 따라 대체로 40%를 지원합니다. 그렇다면 나머지 비급여 부분 60%는 어떻게 처리해야 할까요?

산재 비급여항목 보상

병원비에서 비급여 항목으로 100만원이 나왔고, 실비보험에서 40만원을 지원받았다면, 나머지 60만원은 개인이 부담해야 합니다. 하지만, 이런 상황에서 산재보험을 활용하는 방법도 있습니다.

대부분의 사업장은 산재보험에 가입되어 있으며, 재해 발생일로부터 3년 이내에 신청이 가능합니다. 산재보험은 개인이 직접 신청할 수 없고, 소송과 유사한 절차를 거쳐야 합니다.

 

이 과정을 대신 처리해주는 전문가를 고용할 필요가 있습니다. 노무사나 손해사정사를 통해 보상 절차를 진행하는 것이 좋습니다. 손해사정사를 통하면, 케이스별로 다르지만 대략 20% 정도의 수수료를 지불해야 할 수 있습니다.

여러 전문가들을 상담해보고 수수료에 대해서도 정확히 파악한 후에 진행하시는 것이 좋습니다. 전문가를 선임하면 실비보험에서 받지 못하는 금액을 산재보험으로 받을 수 있습니다. 하지만, 해당 사업장에서 계속 근무해야 한다면, 이로 인해 불편한 상황이 발생할 수도 있으니 현재 상황을 고려하여 결정하시는 것이 중요합니다.

 

만약 회사에 산재보험이 없거나, 보험이 가입되어 있음에도 불구하고 사업주가 접수를 해주지 않는 경우가 있다면, 민사 소송을 하거나 사업주와 개인적으로 합의하는 방법을 고려해야 합니다. 산재보험이 없어도 보상을 받을 방법이 있으니, 이 부분도 전문가와 상담을 통해 진행하시면 됩니다.